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Ex director de epidemiología analiza situación de dengue y chikunguña

"Estamos en una epidemia"

Doctor Leonel Argüello advierte que “los casos que están reportados por el MINSA han sobrepasado lo que esperaban que ocurran” y considera que podría haber un subregistro del 25%. Recomienda a autoridades sanitarias tomar “otras medidas o potenciar las actuales”, ya que fumigar no basta

Wilfredo Miranda Aburto | 20/8/2015
@PiruloAr

El brote de chikunguña y dengue en Nicaragua mantiene en alarma al gobierno del comandante Daniel Ortega. La primera dama Rosario Murillo informó este miércoles que el Ministerio de Salud (MINSA) ha visitado 150 mil casas en busca de casos febriles al mismo tiempo que se fumiga. La alerta sanitaria declarada se mantiene ante la muerte de un niño por chikunguña y tres por dengue. Aunque el número de casos aumenta, la vocera del Ejecutivo sandinista casi no usa la palabra “epidemia” para describir la situación.

Leonel Argüello, médico especialista en Epidemiología y Presidente de la Sociedad Nicaragüense de Medicina General, en cambio sí considera que hay una epidemia y que esta palabra “no debe dar miedo, debe hacernos reflexionar que cuando hablamos de epidemia todos estamos en riesgo”.

“La actual alza se debe a que los casos que están reportados por el MINSA han sobrepasado lo que esperaban que ocurran”, dijo el experto en esta entrevista con Confidencial, señalando que este brote puede evitarse si las autoridades sanitarias mantienen la vigilancia contra los zancudos especialmente en verano, y no en invierno como suele suceder. Así como el reconocimiento del subregistro existente para poder prever el tamaño del contagio. “El Sistema de Salud que te diga que no lo tiene, no es serio”, dice.

Este ex director de Epidemiología del MINSA sostiene que “la fumigación es solo uno de los elementos de control y es insuficiente por sí sola”. Para Argüello, si das una alerta sanitaria es porque la enfermedad se sale del control, “y tenés que tomar otras medidas o potenciar las actuales”.

Nicaragua ha registrado un repunte de los casos de chikunguña y de dengue, sumando alrededor de 2 mil 700 casos según el MINSA. ¿A qué se debe esta alza desde que el virus se detectó en julio de 2014?

El chikunguña y el Dengue son transmitidos por el vector Aedes aegypti, un mosquito o zancudo, cuya hembra requiere sangre para poder incubar sus huevos. Sin embargo para que se produzca la enfermedad se requiere un agente, en este caso el virus y un vector o transmisor que sería el zancudo. Si ambas condiciones existen, la enfermedad se mantiene prevalente o con presencia; solo se requiere un aumento en el número de vectores para que la enfermedad se transmita a más personas y pase a presentarse como una epidemia, o sea un número de casos mayor que los que esperas que ocurran en un lugar y en un tiempo determinado.  

Por tanto es necesario mantener una vigilancia epidemiológica por parte del MINSA que te permita: detectar la presencia de casos y vectores, el impacto social y económico, las tendencias de distribución y propagación según lugares, la efectividad del programa de control de enfermedades transmitidas por vectores incluyendo la educación a la población, incorporar lecciones aprendidas y la participación de la población, que puede ser positiva, ausente o negativa. Asimismo, asignar los recursos e intervenir oportunamente o sea en el tiempo correcto, siempre prevaleciendo la prevención.

La actual alza se debe a que los casos que están reportados por el MINSA han sobrepasado lo que esperaban que ocurran, y aquí hay dos elementos. El primero es que hay que conocer cuál es el porcentaje de subregistro; por ejemplo si estás con Chikungunya, que te da unos dolores terribles en las articulaciones y muchas veces no te podés mover para ir al Centro de Salud, ya no sos reportado. Y estimo solo en base a experiencia y no basado en datos científicos o sea la medición, que al menos un 25% de subregistro existe, por tanto si tus cifras son 100 casos oficiales, en la realidad existen 125 casos, y de esa manera detectas antes las epidemias. Ahora bien, este subregistro se incrementa en la medida que la gente no valora como positivo ir al centro de salud, basado en la información que recibe y en el tiempo de espera en las unidades de salud, en el tipo de atención que recibes. Todo esto tiene que valorarse si realmente se quiere conocer el dato correcto y por tanto tu realidad. Importante también es recolectar las fichas epidemiológicas para conocer cuál es el comportamiento clínico de la enfermedad y dar orientaciones al personal de salud público, privado y a la población general.

Entonces, ¿podría haber un subregistro de casos?

Siempre hay un subregistro, el Sistema de Salud que te diga que no lo tiene, no es serio. Cuba posiblemente sea de los que menos subregistro tengan en el mundo. Lo importante no es que tengas subregistro, eso te va a suceder, lo relevante es que conozcas cuál es tu subregistro y para eso uno se auxilia de investigaciones de terreno que son muy sencillas y baratas. Si yo estimo arbitrariamente, que hay un 25% de subregistros entonces hablaríamos de 675 casos adicionales, por tanto un total de 3,375 personas afectadas, esto sería más realista. Insisto entre más nos acerquemos a la realidad mejor, en Salud Pública nunca se puede subestimar al enemigo, que es el mecanismo de transmisión y el agente que produce la enfermedad. Recordemos que el MINSA no tiene los datos de muchas unidades privadas o médicos que atienden en sus clínicas, aquí también aportan al subregistro.

El otro elemento a considerar, es que no solamente debe registrarse los casos. También es necesario registrar la presencia y comportamiento del vector, esto se llama vigilancia entomológica. Por ejemplo sabemos que el Aedes es urbano, pero que tarde o temprano será rural, de hecho en las cabeceras municipales de áreas rurales ya está presente. Existen técnicas para capturar mosquitos y precisar si es sensible o no a los insecticidas que se usan, identificar criaderos de los mismos y valorar el Abate, que ya en otros países hay cierta resistencia (en Nicaragua no lo sé). Ver cuáles son los tipos de criaderos más frecuentes y en base a varias fórmulas sencillas, se puede saber con certeza si tendrás o no brotes o epidemias. Por ejemplo, uno de los índices más utilizados es el de Breteau, que representa la cantidad de recipientes positivos con presencia de larvas, dividido por la cantidad de las viviendas inspeccionadas; el resultado se expresa en porcentaje. En la década de los ochentas si tenías 3% ya sabías que podías tener brotes y epidemias, y actuabas contra el vector sin que hubiera casos presentes.

Actualmente no sé qué porcentaje usa el MINSA ni tengo datos, sin embargo después de 5% ya es un riesgo importante. Imaginémonos --y no creo equivocarme-- que en muchos lugares estos índices están por lo menos en 20% y posiblemente me quede muy por debajo.

¿El MINSA previno la proliferación de mosquitos antes de llegar a este repunte que obligó al gobierno a decretar alerta sanitaria?

Todas las enfermedades vectoriales necesitan un control permanente. Para ponerlo fácil si no combates las cucarachas o ratones en tu casa, cuando miras la presencia de ellos se seguirán multiplicando de tal forma que si no haces nada posiblemente tendrás que salir de tu casa. Será inhabitable. Y ya por tu experiencia, pero que debería educarse por el MINSA y el MAGFOR, todos deberíamos saber cuáles son los períodos de mayor reproducción. Todos sabemos que las moscas pululan al inicio del invierno, pues antes deberíamos tener lo más limpio posible nuestras casas, los barrios, comunidades y las ciudades. Tapar nuestros alimentos y fumigar o poner veneno cuando sea necesario según las orientaciones dadas por las autoridades competentes de sanidad humana y animal.

Por lo tanto con el Aedes su reproducción poblacional está dada por la disponibilidad de agua limpia almacenada, no importa el volumen, puede ser desde una tapa de gaseosa hasta un tanque, el agua no está disponible tanto en verano como en invierno, por eso incrementan exponencialmente su número en el período lluvioso. Ya solo con este elemento te indica que tú lucha mayor, tus mayores esfuerzos educativos y de lucha anti-vectorial debe ser en el verano, el cual actualmente se nos ha extendido, pues no hemos tenido invierno como lo conocemos, lo que ha dado una oportunidad mayor para combatirlo. Otro elemento es que Managua, por ejemplo, la mitad de su población debe recolectar agua para consumo humano, higiene y cocinar, eso los obliga a tener recipientes que si no toman las medidas preventivas cada uno de ellos son potenciales criaderos.

Un mosquito vuela 100 metros a la redonda o sea una manzana si no hay viento y vive aproximadamente un mes, por tanto en dicha área toda esa población está en riesgo.

¿Cómo valora la respuesta del gobierno ordenando más fumigación en los barrios? Hasta ahora es Rosario Murillo la que da los partes diarios y ella trata de proyectar mucha seguridad, de tener la situación bajo control. ¿Está en realidad bajo control?

Mi experiencia con el Dengue y otras enfermedades que controlamos o eliminamos en el MINSA de los ochenta es que entre más información y educación tiene la población, las probabilidades de éxito son mucho mayor. Entre más gente se involucre, se eduque, se empodere, sepa cómo controlar la enfermedad o sea su vector mayor serán los resultados positivos. Todo el éxito del MINSA en atención primaria en el control epidemiológico de las enfermedades durante la Revolución Popular Sandinista fue por la amplia participación sin discriminación de toda la población y de todos los medios de comunicación. Por mucha gente que metas a fumigar o a abatizar a mi casa si yo no estoy educado, consciente de mi obligación de cuidar mi salud, la de mi familia y vecinos, la intervención de los de afuera será temporal y poco exitosa.

Si la población no está educada e informada para ponerse en alerta, tal como lo hace el gobierno cuando hay riesgo de tsunamis o maremotos y enjambres sísmicos, muy poco resultado tendremos. Creo que a la gente hay que decirle la realidad y conocerla para que actúe y no adopte la pasividad que muchas veces observamos.

Si das una alerta es porque la enfermedad se sale del control y tenés que tomar otras medidas o potenciar las actuales. Cuando digo sale de control es porque su comportamiento es epidémico o sea más casos que lo esperado. Las alertás y más cuando se dan antes que venga la epidemia porque ya se sabe que su tendencia va hacia arriba. Son necesarias, pero no puede estar en alerta el MINSA y las demás instituciones no, o una parte de la población y el resto no.

Ahora bien no es suficiente con informar. Esto te aumenta tu conocimiento, te sirve para la conversación que tienen con otras personas. Lo necesario es educar y hacerlo de forma correcta, como lo hacen los ONG y algunas instituciones de gobierno, aumentan tu conocimiento, cambia tu actitud y modifica tu práctica. El ciudadano tiene que participar, todo el mundo en Nicaragua, esté en la empresa privada o pública, sea empleado, desempleado o subempleado, sea del partido de gobierno o no, de cualquier religión y estrato social económicamente hablando.

Las epidemias no las debe combatir solo el gobierno, si bien es su responsabilidad dirigirla y poner recursos, debe llamar al concurso a todos, pues el mosquito no diferencia, no discrimina. Aquí los medios de comunicación, todos, deben participar, deberíamos tener una campaña cuyos resultados sean que sabemos identificar desde niños el vector, sus criaderos y como eliminarlos, debe ser una tarea constante. A la población hay que darle educación y las herramientas para que pueda realizar la lucha contra el vector, hay que ser claros si las cosas no funcionan como los estamos haciendo, tenemos que hacerlo mejor, en salud pública la crítica y la autocrítica es fundamental para buscar la calidad.

Por último es necesario sacar cuánto le cuesta al país esta enfermedad por no prevenirla, te imaginas una semana por cada caso de Dengue o Chikungunya lo que significa en pérdida productiva, en ingresos para la casa, en gastos de tu bolsillo, en gastos del gobierno, por eso siempre es mejor prevenir y especialmente mantener controlado al Aedes pues además del Dengue y Chikungunya, que puede transmitir los dos al mismo tiempo, también puede transmitir otras enfermedades que no la tenemos cerca pero que puede venir como el Chikungunya, como son la Fiebre Amarilla y el Virus Zika, que están en Sur América. Recordemos cuando se junta a una persona enferma con cualquiera de estos virus y está el Aedes, este mosquito podrá diseminarlo a otras personas muy fácilmente.

Según las personas encargadas de la fumigación, el MINSA contrató más personal para abastecer la demanda en los barrios. Pero muchas de estas personas que portan las máquinas no andan mascarillas. ¿Corren algún riesgo al fumigar sin máscara?

La lucha antivectorial es contra el mosquito adulto (fumigación en las calles, en los criaderos, en las viviendas, en los centros de trabajos, en las unidades de salud, mercados, basureros, etc.), eliminar sus criaderos (eliminando recipientes que puedan tener agua limpia y guardar bajo techo para que no acumulen agua aquellos objetos de valor, cambiar el agua cada semana a los floreros de agua, mantener el abate en los recipientes, tapar los contenedores de agua y cepillarlos con cepillos de cerdas plásticas unos centímetros arriba y debajo del nivel del agua) y la protección personal, con mallas anti-mosquitos en ventanas, mosquiteros y repelentes en las partes expuestas. Todo esto va acompañado de una vigilancia casa a casa de existencia de criaderos hasta que se logre bajar a un nivel de control aceptable. La fumigación es solo uno de los elementos de control y es insuficiente por sí solo.

Tanto el MINSA como el MITRAB deben proteger la salud de sus trabajadores permanentes y temporales, cualquier fumigación exige medios de protección, como camisas mangas largas, guantes, máscara según el tipo de veneno, gorro y anteojos protectores y bañarse inmediatamente después que terminen para evitar que el veneno les quede en alguna parte del cuerpo. No existe un veneno que no sea tóxico ni inocuo, lo hay unos más que otros. Si hay trabajadores sin los medios de protección, el MINSA debe realizarse análisis de sangre para ver cómo está su nivel de intoxicación y tomar otras medidas como son limitar el número de exposiciones, rotar el personal para retirarlo del veneno entre otras, así como tener supervisores que exijan los instrumentos de protección que no son cómodos y el personal intenta no utilizarlos. Debe educársele también sobre el tipo de veneno y alertarlo sobre síntomas tempranos de intoxicación.

¿Cómo ha sido la atención médica a los afectados con el chikungunya? ¿Qué les están recetando? ¿Cómo detectan los contagios? ¿Tienen los hospitales y centros de salud esa capacidad, tomando en cuenta que ya falleció un menor a causa del Chikungunya?

Yo no tengo un diagnóstico de esto, supongo que el MINSA ya lo habrá hecho. Puedo comentarte en base a vivencia personal y de otros, que solamente que vayas a las unidades de salud te atienden y te registran como caso oficial y lamentablemente, especialmente el Chikungunya más que el Dengue es bien deshabilitante, te deja en cama. Quisiera aprovechar que cuando hay una epidemia y tenés bien definido el cuadro clínico y capacitado a tu personal, y has confirmado la epidemia por laboratorio, es suficiente con hacer el diagnóstico clínico y reportarlo. Luego se continúan haciendo algunas pruebas para valorar cómo va la epidemia y especialmente los anticuerpos. Creo que en estudios que se han hecho se han encontrado que casi la mitad de los niños ya han padecido dengue.

Los contagios se pueden detectar de la siguiente manera, a partir del primer día que sientes los síntomas te vas de 3 a 7 días para atrás a ver dónde estaba durante el día, ahí podrás encontrar los mosquitos y hacen los controles pertinentes en el centro de trabajo. Posiblemente encontrarás otros casos y obviamente en la casa del enfermo el cual debe usar repelentes 5 a 7 días o estar con mosquitero para que el mosquito no lo pique y así se va cortando la cadena de transmisión. Y hacer un control de más casos en vecinos haciendo la lucha anti vectorial por lo menos en una manzana por cada caso. Ahora bien cuando tienes una epidemia no tenés los recursos para hacer esto por eso es importante la participación de la población.

El fallecimiento de varios niños hay que analizarlo bien. El Dengue es más mortal que el Chikungunya pero depende de cuál es tu estado de salud anterior. Los muertos hablan y aportan mucho a la salud pública. No he visto publicado datos importantes que puedan alertarte, tales como identificar factores de riesgo, identificación clínica de los casos, tratamientos. De todo esto el MINSA debe tener sus normas, protocolos y guías, así como materiales educativos que deben ponerse a disposición pública de trabajadores públicos y privados, invitando a todos a actualizarse y colaborar.

Yo estoy seguro que capacidad del MINSA, infraestructura, laboratorio, medicamentos existe, si creo que como todo debe vigilarse, por ser parte de la lucha contra una enfermedad la disponibilidad de estos recursos no solo a nivel central o de SILAIS sino también a nivel de las unidades de salud y lo más importante un recurso humano capacitado, entrenado, actualizado y motivado.

¿Está Nicaragua y su sistema de salud preparado para un mayor brote de casos? ¿Hablaríamos ya de una epidemia?

El Sistema de Salud en Nicaragua es el MINSA, las fuerzas armadas, el Seguro Social, las empresas médicas provisionales, los hospitales, clínicas privadas, ONG e Iglesias. No tengo dudas sobre la capacidad de atención médica y prevención del MINSA aunque debe mejorar el abordaje con mayor participación inclusiva pública y privada y mayor educación al personal de salud. Me parece que el ejército y la policía también lo tienen, no estaría muy seguro de toda el área privada, posiblemente sí en la atención médica pero no en la prevención.

Epidemia es cuando los casos que se presentan son mayores que los que se presentaban en meses anteriores y en similares meses de años anteriores. Yo considero que estamos en una Epidemia y esta palabra no debe dar miedo, debe hacernos reflexionar, que cuando hablamos de Epidemia todos y todas estamos en riesgo, por tanto debemos actuar con las orientaciones adecuadas del MINSA que es el rector de la Salud en nuestro país.

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