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Dr. Daniel Brooks, experto en Epidemiología de la Universidad de Boston

"Uno a más factores de riesgo en IRC son ocupacionales"

Científico que dirige investigaciones sobre IRC con trabajadores de la caña en Chichigalpa, explica la relevancia de los nuevos hallazgos en el avance para descubrir las causas de la mortal enfermedad

Carlos Salinas Maldonado | 18/2/2015
@CSMaldonado

El equipo dirigido por el doctor Daniel Brooks, experto en Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston, estudió durante la temporada de cosecha de la caña de azúcar de octubre y diciembre de 2010, a 284 trabajadores del sector para determinar qué factores influyen en la epidemia de Insuficiencia Renal Crónica que ha matado a más de tres mil hombres en el oeste de Nicaragua.

Los resultados de ese estudio fueron publicados a inicios de febrero en la Revista Internacional de Salud Ocupacional y Ambiental y aportan una importante conclusión: varios factores ligados al trabajo en los cañaverales pueden influir en la mortal epidemia. Se trata de un descubrimiento que podría tener un fuerte impacto en esta industria, pero también en las políticas públicas relacionadas a la prevención de la enfermedad y las mejoras en las condiciones de trabajo del sector. Brooks accedió a una entrevista exclusiva con Confidencial. Respondió un cuestionario en el que explica con detalle cómo se realizó esta investigación y sus resultados. “Los resultados de este estudio proveen evidencia de que uno a más factores de riesgo son ocupacionales”, dice el científico, quien advierte que realizarán nuevas investigaciones para seguir investigando las causas de la mortal epidemia.

(Read the interview in English)

¿Cuándo se realizó el estudio? ¿Cuáles fueron las fechas del trabajo de campo?

Los trabajadores fueron inicialmente enrolados antes de la temporada de cosecha, de octubre a diciembre del 2010. Los trabajadores fueron examinados una segunda vez, hacia finales de la cosecha, entre Marzo y Mayo del 2011. Los resultados de este estudio fueron distribuidos en la página web del Consejero de Cumplimiento/Ombusdman (CAO), Oficina del Banco Mundial en 2012. Pueden ser consultados en la dirección http://www.cao-ombudsman.org/cases/document-links/links-82.aspx. El reporte de este estudio se titula “Informe de Muestreo Biológico: Marcadores biológicos de daño renal e insuficiencia renal crónica en trabajadores del occidente de Nicaragua”. El reporte presenta un rango más amplio de resultados que el artículo publicado. Actualmente, estamos preparando manuscritos adicionales basados en este reporte.

El artículo actual no es simplemente un resumen de los resultados de ese reporte. Nuevos análisis fueron conducidos. Dos ejemplos de estos análisis que aparecen en el artículo actual son las asociaciones entre (1) número de años trabajados y menores valores en la Tasa de Filtración Glomerular - TFGe  y (2) consumo de bolsas de fluido de rehidratación (bolis) y mayores valores en la Tasa de Filtración Glomerular (TFGe).

Nota del editor: El TFGe es es el volumen de sangre filtrado por el riñón a través de sus vasos capilares.

En el reporte se dice que los investigadores tomaron en cuenta las temporadas de cosecha de la caña de azúcar. ¿Cuáles cosechas (zafras) fueron analizadas? ¿Qué tipo de exámenes se ejecutaron en los trabajadores?

Examinamos a los trabajadores durante la zafra azucarera de 2010-2011. Entre ambos puntos, se recolectaron muestras de sangre y orina. También completamos cuestionarios con preguntas sobre información demográfica, historia laboral y prácticas de hidratación.

El estudio afirma que “condiciones relacionadas con el trabajo” en los cañaverales, y la falta de hidratación apropiada, pueden estar relacionadas con la epidemia. ¿Podría ser más específico sobre a qué condiciones se refiere?

Una de las fortalezas del estudio fue que nos permitió evaluar la función del riñón por tipo de trabajo. La mayor parte de los estudios anteriores han calificado la función del riñón por industria (ej.: caña de azúcar, minería, pesca, etc), pero la cuantificación por tipo de trabajo dentro de una industria (ej.: cortador de caña, irrigador, aplicador de pesticida, etc.) provee mucha más información, lo que permite interpretaciones más fuertes. El hecho de que la función del riñón se redujo en la mayoría de los cortadores de semilla, irrigadores y cortadores de caña, en comparación con los trabajadores de fábrica, sugiere que la exposición a las condiciones experimentadas en el trabajo de campo están afectando la función del riñón.

Los principales factores ocupacionales que han sido propuestos por los investigadores en la región son el estrés por calor (combinación de trabajo extenuante, alta temperatura ambiental, e hidratación insuficiente) y exposición a agro químicos. La exposición a bacterias y virus en el ambiente de trabajo también ha sido propuesta. Cada una de estas condiciones es más factible de afectar a trabajadores de campo en comparación a trabajadores de fábrica.  Dados los tipos de trabajos principalmente afectados, así como los que no fueron afectados (como aplicadores de agro químicos), nuestros hallazgos son consistentes con la idea de que el estrés por calor es un factor contribuyente, muy probablemente en combinación con uno o más factores ocupacionales o no-ocupacionales.

Una gran limitación de nuestro estudio fue que no medimos la exposición real a agentes causales potenciales, sino que más bien usamos la categoría de trabajo como medida de exposición sustituta. Aunque fue una mejoría el establecer diferencias por industrias, el trabajo es un sustituto de uno o más factores desconocidos de riesgo. Para enfrentar esa limitación, sugerimos que futuros estudios incluyan a trabajadores de múltiples industrias afectadas por la epidemia, y medir directamente la exposición a calor y deshidratación, agro químicos y otros factores causales en potencia.

Otra limitación de nuestro estudio: la principal medida resultante fue la cantidad de reducción en Tasa de Filtración Glomerular (TFGe). En teoría, habría sido mejor medir nuevos casos de IRC. Aunque los dos resultados están relacionados, no podemos estar seguros de hasta que extremo una reducción en Tasa de Filtración Glomerular (TFGe) se traducirá en un incremento en el riesgo de IRC. No pudimos usar IRC como medida porque muy pocos nuevos casos habrían ocurrido en un período de cosecha, para poder permitir un análisis estadístico apropiado. Por lo tanto, futuros estudios deberían ser más amplios, y seguir a los trabajadores por períodos más largos de tiempo.

Nota del editor: El trabajo del cortador de semillas consiste en cortar la caña cruda, deshojarla, preparar pedazos de 10 pulgadas y hacer 'maletas' de 40 pedazos de caña, que amarran con la misma hoja de la caña. Estos trabajadores dejan las ‘maletas’en el campo, de donde  otros empleados (acarreadores) las montan en camiones.

¿Conocen el número de horas laborales de los trabajadores? ¿Descansos? ¿Mecanismos de hidratación empleados?

Ejecutamos un Estudio de Higiene Industrial en el Ingenio San Antonio en Abril 2010, con el propósito de evaluar las prácticas de trabajo actuales. En ese entonces (Abril 2010), las horas trabajadas por función variaban, pero en general cubrían de 6 a 8 horas (ej.: 6:00 am - 12:00 pm, 6:00 am - 2:00 pm). Generalmente, los trabajadores laboraban de 5 a 7 días por semana. En términos de hidratación, los trabajadores llevaban consigo varios litros de agua y bolis (solución de electrolitos). Dependiendo de la labor, si los fluidos se les terminaban, los trabajadores podían acceder a más líquidos en el bus que los transportaba. Para varias labores, trabajadores sociales supervisan el consumo de agua y bolis a lo largo de la jornada, y hablaban con los supervisores si sentían que los trabajadores no estaban apropiadamente hidratados. Parecía que los trabajadores podían tomar descansos durante el día, pero no estaban obligados a hacerlo.

Estas son las condiciones que observamos en el 2010. Entonces, probablemente, son similares a las condiciones cuando se condujo el estudio de función de riñones entre los trabajadores (Noviembre 2010 - Mayo 2011).

¿Existen algunas recomendaciones derivadas de los resultados, que deberían aplicarse inmediatamente sobre las condiciones de trabajo?

En nuestro reporte de Higiene Industrial, hicimos recomendaciones para mejorar las prácticas laborales. No sabemos si las recomendaciones reducirán el riesgo de IRC, porque las causas específicas de la epidemia de IRC aún no son conocidas. Sin embargo, reducir el riesgo de estrés por calor, y reducir la exposición a agro químicos, mejorará la salud y seguridad de los trabajadores, aún si no reduce el riesgo de IRC.

Sabemos que algunas empresas en Nicaragua han hecho cambios dirigidos a reducir el estrés por calor, aunque su efectividad  y alcance no ha sido formalmente evaluado, hasta donde nosotros sabemos. Adicionalmente, otro grupo de investigadores en las etapas iniciales de un estudio en una localidad de El Salvador han diseñado una prueba para medir si una serie de cambios en prácticas laborales para reducir el riesgo de estrés por calor puede reducir la incidencia de IRC entre los trabajadores.

¿Qué tipo de trabajador fue seleccionado como sujeto de la investigación? ¿Eran nuevos trabajadores, o habían trabajado en zafras anteriores? ¿Qué características se tomaron en cuenta?

Seleccionamos a 284 trabajadores de al menos 18 años de edad, empleados en una de siete categorías laborales dentro de la industria azucarera: cortadores de caña, semilleros, cortadores de semilla, aplicadores de agro químico, irrigadores, conductores y trabajadores de fábrica. No fueron incluidos trabajadores que ejecutaban más de uno de estos trabajos durante la zafra.

La cantidad de tiempo de empleo en la empresa no se tomó en cuenta a la hora de seleccionar a los trabajadores, aunque sí pedimos este dato después de que los trabajadores se enrolaran en el estudio.

Estudios previos han identificada a IRC como una enfermedad multi-causal. ¿Qué peso tienen estos resultados específicos a la hora de ponderar las condiciones de trabajo, en relación a otros factores?

Los resultados de este estudio proveen evidencia de que uno a más factores de riesgo son ocupacionales. Porque la enfermedad es seguramente multi-factorial, otros factores contribuyentes pueden ser ocupacionales o no-ocupacionales. Es difícil determinar el peso e importancia asignada a esas exposiciones, porque no podemos confirmar cuales exposiciones específicas están causando la enfermedad.

¿Que otros factores, además del ocupacional, pueden contribuir a esta epidemia?

La etiología de esta enfermedad es posiblemente multifactorial. Es posible que sea responsable una combinación de factores ocupacionales; o que sea responsable alguna combinación de  factores ocupacionales y no-ocupacionales. Algunos ejemplos de posibles agentes etiológicos ocupacionales y no-ocupacionales incluyen: estrés por calor, agro químicos, metales pesados, medicamento nefrotóxicos, infecciones sintéticas (ejemplo: leptospirosis), factores genéticos y exposiciones al principio de la vida.

¿Los hallazgos de este estudio pueden aplicarse a otros ingenios del país, o de la región centroamericana?

Creemos que este estudio suma al creciente conocimiento científico sobre las causas posibles de IRC en la región centroamericana, y es probable que tenga relevancia para otros ingenios, así como otras industrias en Centro América. Sin embargo, no depender de un sólo estudio es una práctica importante en la investigación científica. La próxima fase de nuestro trabajo incluirá a trabajadores en múltiples industrias (incluyendo la azucarera), e incluirá medición de exposición a calor y agro químicos, para medir directamente el posible papel que estas exposiciones tienen en la función y lesión del riñón.

¿Han ejecutado alguna investigación en el impacto de los agro químicos y la calidad del agua en el área?

Aún no hemos medido directamente la exposición personal a agro químicos, pero planeamos hacerlo en estudios futuros. Sin embargo, condujimos una Evaluación de Higiene Ambiental en el Ingenio San Antonio en abril 2010, donde evaluamos prácticas laborales y químicos en uso en el momento. Condujimos una revisión toxicológica y literaria de los efectos potenciales en la salud, relacionados con cada químico, y descubrimos que de los químicos usados, hay potencial de daño al riñón por exposición al 2,4-D, glifosato, cipermetrina y captán. Sin embargo, no pudimos medir exposición personal a cada uno de estos químicos.

También en abril 2010, condujimos una pequeña investigación sobre la calidad del agua en el área. Ésta fue diseñada como una investigación general que buscaría muchos contaminantes en el agua en un solo punto de tiempo, y en un número pequeño de locaciones (n=6), seleccionadas por un grupo de ex trabajadores. Esta investigación limitada fue conducida en respuesta a preocupaciones entre ex trabajadores sobre la calidad del agua en lugares específicos. Las limitaciones más importantes fuero el pequeño alcance geográfico (sólo 6 lugares dentro de la propiedad del Ingenio San Antonio), el alcance temporal (un solo punto en el tiempo) y los tipos de medios (sólo agua). Descubrimos que al momento de recolectar las muestras en los seis lugares escogidos, ninguno de los químicos analizados estaba presente en concentraciones superiores a los criterios para calidad de agua potable de la Agencia de Protección Ambiental de EEUU (EPA, siglas en inglés original). Por lo tanto, no se cree que sean dañinos para la salud humana. Sin embargo, enfatizamos que este fue un estudio pequeño, y que otros investigadores están estudiando este tema.

¿Están preparando nuevos estudios? Cuándo concluirán? ¿Que otros factores están tomando en cuenta?

Actualmente, estamos trabajando en tres nuevos estudios para investigar las causas de la enfermedad:

Estudio longitudinal en Nicaragua y el Salvador, para analizar diferentes exposiciones ocupacionales, como estrés por calor y agro químicos, entre trabajadores de la caña de azúcar y otras industrias. Esperamos poder seguir a los trabajadores por un período de tres años.

Un estudio de daño renal en adolescentes y niños, que expandirá nuestra investigación preliminar. El propósito de este estudio es explorar si la exposición al inicio de la vida está causando daño inicial a los riñones, que podría acelerar el IRC al presentarse exposición a factores ocupacionales u otros factores en la madurez temprana. Esperamos tener resultados de este estudio para finales del 2015.

Un estudio que explorará el potencial de la contribución genética a la epidemia de IRC. El propósito de este estudio es ayudar a identificar las exposiciones ocupacionales y/o no-ocupacionales que serían necesarias para que la enfermedad ocurra, y para las cuales pueden tomarse acciones preventivas. Nuestra habilidad de identificar estos factores mejorará si podemos estudiarla entre personas que son más susceptibles a desarrollar IRC. Esperamos tener resultados de este estudio para finales del 2015. 

¿Tienen algún contacto, o conocen de alguno de los trabajadores examinados en el estudio? ¿Ejecutan algún tipo de seguimiento sobre su condición?

No hemos tenido ningún contacto adicional con los trabajadores participantes en el estudio durante los pasados cuatro años. Sin embargo, en marzo del 2015, le daremos seguimiento a algunos de los trabajadores del estudio original para medir el funcionamiento del riñón, y ver cómo ha cambiado durante los pasados cuatro años.

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