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Talón de Aquiles del sistema en una economía de empleo informal

Inss admite baja cobertura

643,538 asegurados a diciembre 2012, equivalentes al 19.5% de la PEA, ¿por qué tan pocos? Evaluación OPS encontró debilidades en sistema de atención de salud tanto del Minsa como Inss en la ruta a 'cobertura universal'

Octavio Enríquez | 4/6/2013
@cabistan

Un informe oficial del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (Inss) reconoció esta semana el bajo nivel de afiliación y cobertura del sistema, mientras se espera la presentación de la propuesta del presidente Daniel Ortega para reformar el sistema de pensiones del país, anunciado para junio por su asesor económico Bayardo Arce.

Según las autoridades del Inss, a finales de 2012 se encontraban afiliados al sistema 643 mil 538 personas, apenas el 19.5% de la Población Económicamente Activa (PEA), un número que descansa sobre todo en áreas urbanas, la mayoría en Managua (52%).

Un sistema precario

El INSS dijo que se incrementó en un ocho por ciento la cantidad de asegurados en comparación con 2011. Sin embargo, el mismo documento refleja que ese total representa el 66 % de los  980, 251 personas que contribuyeron al menos una semana durante 2012.

“Esto muestra que solamente el 66% de los cotizantes finalizan haciéndolo al final del año, y que 63% de ellos cotizan durante un período menor de 50 semanas”, admitió el Inss en su anuario estadístico 2012, disponible en su página web.

Aunque se ha asociado el incremento del número de asegurados con el crecimiento del empleo y la economía en general del país, el presidente de la Cámara de Industrias de Nicaragua (Cadin), Mario Amador, dijo que hay problemas para inscribir a los trabajadores del sector agropecuario.

 “Hay gente que no tiene cédula, hay gente que no conoce bien sus fechas de nacimiento—dice— mucha gente (empresarios) piensan que esto es un impuesto y yo no debería pagar esa chochada. Es una combinación de factores”.

Manuel Álvarez, presidente dela Unión de Productores Agropecuarios de Nicaragua (Upanic), aseguró que no han tocado el tema a nivel de cámara, pero dice que la mayoría de veces escucha a los trabajadores quejarse de que no tienen acceso inmediato a las clínicas.

 “Se refieren a hospitales del seguro o clínicas previsionales, además alegan, no sé si será falta de conocimiento del beneficio que significa afiliarse al seguro, y dicen ´no, no  a mí no me meta´. En el sector se les induce que lo hagan, pero hay una reacción adversa”, dice Álvarez a Confidencial.

OMS evaluó el sistema de salud

Un estudio de la Organización Mundial de Salud (OMS), que evaluó en febrero de 2009 el sistema  de financiamiento de salud nicaragüense, sostuvo que existen varios factores para la baja afiliación en el Inss, además de revelar que un mejor trabajo en este sentido podría incrementar los ingresos de la institución.

“Se estima que las prácticas para mejorar la inscripción de afiliados y la recaudación de recursos pueden movilizar un monto sustancial de recursos adicionales. Se estima que un incremento de 30% en la cobertura del INSS/SEM (Seguro Enfermedad Maternidad) (115, 000 nuevos afiliados) generará un incremento del 15% de la recaudación”, agrega el informe.

La investigación fue elaborada por los expertos Inke Mathauer, Eleonora Cavagnero, Gabriel Vivas, Guy Carrin y Angélica Gómez, todos funcionarios de la OMS. Abarca el caso del Seguro Social, pero también el del Ministerio de Salud (Minsa) y las mutuales, como parte del sistema que aspira a la llamada “cobertura universal”.

Los investigadores de la OMS advierten que una de las razones de la evasión en el caso de la inscripción de nuevos asegurados es que sólo pueden ser inscritos en el sistema los trabajadores que ganen igual o más que el salario mínimo, lo que no ocurre en casos como el de las empleadas domésticas.

“Adicionalmente es posible que tanto los patronos como los empleados estén fuertemente interesados en evadir la inscripción en el Inss con el objeto de evitar los pagos, puesto que se traducen en mayores costos laborales para el patrono y menores salarios netos para el empleado”, explica el documento.

La ´política de gratuidad´ de Ortega

La política de salud para todos, enarbolada por el presidente Daniel Ortega, unido al débil monitoreo e imposición del reglamento de inscripción- afiliación, podrían estar jugando un rol contraproducente a los objetivos del crecimiento del Inss.

“La introducción de ´la política de gratuidad´ en enero de 2007, probablemente ha contribuido a este tipo de evasión, puesto que los pacientes no contributivos siempre pueden acceder a los servicios de salud del Gobierno—y a algunos medicamentos básicos—en forma gratuita (aunque a menudo los medicamentos deban comprarse privadamente)”, dice el papel.

Acto seguido, los investigadores matizan la observación diciendo que los asegurados prefieren a los servicios privados, tomando en cuenta el aseo y la atención médica en comparación con los públicos.

Según datos oficiales, el Estado invertía en el Minsa 45 dólares por persona en 2007, mientras el Inss sumaba 80 dólares, una estadística que sería resaltada cuando los autores señalaron los llamados subsidios de un sistema al otro.

“Se dice que la calidad  en el sector público es mejor a nivel clínico que en el sector privado. Por otra parte las IPSS ofrecen una mejor calidad del proceso según la percepción de los pacientes (limpieza, tiempo de espera, atención del personal médico)”, remarca el documento.

El sistema de atención en salud del Inss descansa en el pago a 20 empresas médicas previsionales de una renta per capitat de 347 córdobas mensuales por asegurado, se enfermen o no; un negocio que mueve  en su conjunto 95 millones de dólares al año.

Según la OMS, el per capita del Inss a las previsionales ha aumentado, pasando de 97 córdobas en 1996 a 252 córdobas en 2007.

El estudio advierte de los márgenes de utilidad en el caso de las clínicas previsionales. Con claridad dice que en las pequeñas puede rondar el 10%, pero las más grandes podrían llegar al 30%.

La afirmación de los investigadores contradice la versión de empresarios de la cámara de empresas médicas previsionales, quienes reclaman por la falta de rentabilidad del esquema económico de las previsionales reguladas por el INSS.

Los “subsidios cruzados” del Minsa

El informe llama “subsidios cruzados” del Minsa al Inss a una serie de puntos que juegan contra la eficiencia del sistema de atención de salud en general: como el uso de recursos de ambos sistemas.

Ponen de ejemplo el personal que algunas veces se repite en los hospitales públicos y en las clínicas médicas previsionales.

“Algunas personas del personal de salud sostienen dos empleos. Mientras ganan un salario de tiempo completo en las unidades de salud del Minsa,  algunos de ellos solo trabajan aproximadamente mediodías en dichos centros y luego dedican el resto del día a trabajar en una IPSS (empresas médicas previsionales), donde ganan un salario adicional (…) Esto podría evitarse si existiera un control más estricto del Minsa”, reza el informe.

Menciona cuando los asegurados del Inss, por alguna razón, utilizan el servicio público del hospital o dispensario en vez de ser atendido en el Seguro, lo que algunos jubilados han explicado en que resulta más práctico para ellos, tomando en cuenta que las clínicas previsionales muchas veces están distantes y largo significa gastar más dinero del que se tiene.

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